보험을 위한 의학이론
LEE & LEE 의료평가원 원장 이수재
현대인은 갈수록 더 많아지는 위험에 노출될 수밖에 없고 우연한 사건 발생에 관하여 같은 위험에 노출된 사람들끼리 이러한 위험을 분산시키기 위해 보험을 들 수밖에 없어 보험은 현대인으로서 필수이며 어쩔 수 없는 선택이고 선진국일수록 더 발달할 수밖에 없습니다. 우리나라는 이러한 보험 상품에 생명보험 상품 즉, 위험보장을 목적으로 사람의 생존 또는 사망에 관하여 약정한 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약과 손해보험상품 즉 위험보장을 목적으로 우연한 사건( 질병·상해 및 간병은 제외한다)으로 발생하는 손해(계약상 채무불이행 또는 법령상 의무불이행으로 발생하는 손해를 포함한다)에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약, 그리고 제3 보험 상품 즉, 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약이 있습니다.
이러한 보험 상품을 취급하는 보험회사는 크게 손해보험주식회사와 생명보험주식회사로 분류할 수 있으며 보험업법상 보험회사는 그 상호 또는 명칭 중에 주로 경영하는 보험업의 종류를 표시하여야 한다고 되어 있어 손해보험회사는 초기에는 주로 화재, 해상보험이 주로 담보하는 보험종목이었기 때문에 S화재해상보험주식회사, H해상보험주식회사 등으로 상호가 되어있으며, 생명보험주식회사는 초기에 생명을 주로 담보했기 때문에 S생명보험주식회사, K생명보험주식회사 등으로 상호가 되어있습니다.
생명보험업의 보험종목에는 생명보험, 연금보험(퇴직보험을 포함한다)등이 있으며, 손해보험업의 보험종목에는 화재보험, 해상보험(항공·운송보험을 포함한다), 자동차보험, 보증보험, 재보험(재보험)등이 있습니다. 상해보험, 질병보험, 간병보험 등 제3보험업의 보험종목은 생명보험주식회사와 손해보험주식회사에서 동시에 보험 상품을 취급할 수 있습니다. 그러나 이러한 보험 상품에 가입했다고 하여 안심할 수 있는 것은 아닙니다. 그 이유는 막상 그러한 위험이 발생한 경우 이러한 보험을 제대로 활용할 수 있는지 여부가 문제입니다.
그 중에 많은 문제가 발생되고 있는 부분이 보험 의료적인 문제입니다. 보험가입 시에는 알 수 없었던 부분이 보험금을 지급 시에는 기왕증(이미 가지고 있는 질병)으로 지급이 불가능하다거나, 우연한 사고로 인한 보험대상 병명 등이 발생했으나 퇴행성 등이 경합하여, 이번사고가 관여한 만큼 즉, 관여도(일명 기여도) 만큼만 일부 지급되는 등으로 인해 보험 분쟁이 발생합니다.
관여도란 원인 결과의 관계인 인과관계에서 어떠한 결과에 두 가지 (드물게는 두 가지 이상)원인이 있을 때 두 가지 원인을 그 결과에 영향을 미친 만큼 양적으로 인정하는 것을 인과관계의 비율적(비례적)인정 또는 비율적 인과관계론 이라고 말하며 영향을 미친 정도를 관여도(기여도) 라고 합니다.
이러한 관여도의 판단 방식에는
- 일본의 Watanabe : 0%,10%,20%~ 100% (11단계)
- 문국진: 0단계(무관:0%)~10단계(개입:100%) (11단계)
- 임광세: A(0%),B(25%),C(50%),D(75%),E(100%) (5단계)가 있으나 확실한 기준을 설정하기가 애매한 부분이 많이 있습니다. 또한 치료 후 후유장해가 발생하여 후유장해보험금이 지급되는 경우 한시적 장해라하여 후유장해 보험금이 평생 지급되는 것이 아니고 몇 년간만 지급되는 등의 문제도 발생하며 그 한시적 기간도 평가하기가 애매한 부분이 많이 있어 보험 분쟁의 원인이 되고 있습니다.
위와 같은 손해보험상품(보증보험계약은 제외한다)을 판매하는 보험회사나 제3 보험 상품을 판매하는 보험회사는 이러한 보험금 지급에 대한 손해를 사정 시 손해사정사가 평가하도록 되어있으며 손해사정사 자격증은 국가자격증으로 매년 1차는 4월에 객관식으로 2차는 8월에 논술식으로 시험 평가하여 합격자에게 ‘손해사정사’ 자격증이 부여되고 있으며, 손해사정사는 2013년까지는 1종, 2종, 3종, 4종으로 분류했으나 2014년부터는 각 손해사정 종류에 따라 재물손해사정사, 차량손해사정사, 신체손해사정사로 변경되었습니다.
보험금 손해사정을 함에 있어서 의학적인 부문이 중요하기 때문에 보험회사의 보상을 담당하는 보상직원(보험사측 손해사정사)이나 보험계약자 등이 선임한 손해사정사(피해자측) 에게도 보험 의료는 중요하기 때문에 의료관련 교육을 각 level 에 따라 보험사별 또는 보험연수원 등에서 지속적으로 실시함으로서 적정하게 보험금이 평가될 수 있도록 하고 있습니다. 또한 보험 의료의 평가에 따라 많은 보험금이 오고가기 때문에 위와 같은 손해보험상품을 취급하는 손해보험회사 뿐만 아니라 생명보험회사에도 각 보험회사별로 많은 의료전문가를 채용해 전문적 의료평가를 담당하도록 하고 있습니다.
사례를 보면, 자전거 타다가 넘어져 뇌출혈이 발생한 경우 뇌출혈이 이번 자전거사고로 인한 것인지 기왕증과 관련된 것인지에 대한 대학병원 신경외과전문의의 의료평가결과 기왕증의 관여도는 0%이거나 50%라는 회신내용입니다.
▣ 의료심사 회신문 ▣
성 명: 조 ○ ○ (남/75)
1. 두부 상태
2013.07.18. 촬영한 두부 CT에서 좌측 전두-두정부의 두피 부종이 있고, 좌측 전두엽과 두정엽에 걸쳐서 뇌실질내출혈과 출혈성 뇌좌상이 있으며 뇌부종이 심한 상태이었음. 동일 촬영한 CT 혈관 조영술에서 뇌혈관이 눌리는 효과 이외에 혈관 질환은 관찰되지 않았음.
2013.07.18. 강동경희대학교병원의 기록에 의하면
1) 응급초진기록에서 진단명은 뇌실질내출혈, 두피 열상이었음
2) 신경외과 입원초진기록에서 뇌경색, 당뇨, 고혈압의 병력이 있는 환자로서 자전거 타다가 넘어져서 두부 손상후 두통이 발생하여 응급실 내원하였다고 하였음.
3) 간호정보기록에서는 좌측 위약감이 있는 환자로서 자전거 타다가 넘어져서 두피 출혈이 있어서 내원하였고 혈압은 163/82 이었음. 2013.07.22. 촬영한 두부 CT에서 좌측 뇌실질내출혈의 크기는 변함이 없으나 출혈성 좌상의 양이 증가하였고 우측 전두엽에서도 출혈성 뇌좌상이 추가로 발견되고 뇌실내출혈이 있었음. 2013.07.24. 촬영한 CT에서 혈종의 양이 감소하였음.
2. 진단명
두피 열좌상, 외상성 출혈성 뇌좌상, 뇌실질내출혈( S 06 )
3. 외상성 두개내출혈의 진단명 여부
외상성 두개내 출혈이 최종 진단명으로 타당함.
4. 경미한 외부 요인에 해당 여부
두부 외상이 두개내출혈을 발생하는데 직접적이고 중대한 요인에 해당함.
5. 기왕증 여부
2003.09.26. 촬영한 두부 MRI에서 우측 전두엽의 운동영역 주위에서 급성 열공성 뇌경색이 있고 양측 전두엽의 백질과 회백질 사이에서 다발성 미세혈관경색소견이 관찰되었고 MRA에서 혈관의 이상 변화는 없었음.
2008.08.20. 촬영한 두부 MRI에서 우측 기저핵의 외측과 전두엽의 운동영역에 진구성 열공성 뇌경색이 있으며, 양측 전두엽의 백질과 회백질의 경계부에 다발성으로 미세혈관경색소견이 관찰되었음. 이상은 사고 이전부터 뇌경색이 질병으로 있었음을 의미하고 있음. 만약 기왕증에 대한 투약 치료가 사고 이전까지 지속되고 투약 내용에서 아스피린이나 출혈성 약제가 포함되어 있었다면 본 사고 후 출혈성 뇌좌상과 뇌실질내출혈이 발생하는데 50% 정도 관여했다고 추정할 수 있음.
강동경희대학교병원의 입·퇴원 기록에서는 플라빅스를 복용 중이었으나 현재 중단이라고 했으므로 언제까지 복용하였는지 확인이 되지 않으며 만약 사고 이전 1주일 이전에 복용이 중지되었다면 뇌실질내출혈의 발생에 대한 기존 질병의 관여도는 없으며 사고 직전까지 복용 중이었다면 기왕증의 사고 관여도는 50%라고 판단됨.
2014년 ㅇ월 ㅇ일
ㅇㅇ대학교병원 신경외과 교수 ㅇㅇㅇ
의사 제 ㅇㅇㅇㅇㅇ호, 전문의 제 ㅇㅇㅇ 호
위와 같이 해당과의 전문의 의료심사결과에 따라 손해사정을 시행해 보험금을 100% 또는 50%를 지급하거나 다른 이견이 있는 경우 다른 전문교수에게 재차 자문을 하고 보험사측과 피해자측이 협의해 최종보험금을 산정 지급하고 있습니다.
이는 계약자측(피해자측)의 불이익을 예방하고 갈수록 많아지는 보험사기 등 [2013년 보험사기 적발 규모는 5190억원이었고 2014년 상반기에만 2869억원이 적발되어 전년 동기(2579억원) 대비 11.2% 증가했다는 보도 자료가 있음]을 방지하기 위해 애매한 경우 의료전문가적 고찰을 통해 최대한 객관적으로 결정하고 있으나 이 또한 확고히 정립된 이론이 없어 여전히 사회적 문제로 대두되고 있습니다.
저는 25년 보험회사의 보상관련 의료등 다양한 경력과 보험 의료 관련 다양한 교육 등을 통해 발전해 온 know-how를 가지고 2013년 정의롭고 바른 사회구현을 추구하기 위해 LEE&LEE의료평가원을 개원했으며, 그간 회사 내에서 뿐만 아니라 사외에서도 오랜 동안 보험 의료관련 강의를 해왔습니다.
향후 보험 의료 관련 내용을 되도록 많은 국민들에게 전파. 강의함으로써 가해자도 피해자도 억울함이 없도록 건전한 국민성공시대, 국민행복시대를 이끌기 위해 열정을 다하도록 하겠습니다.